Nallamanimadurai College of Education

ஸ்ரீ மணியாருடைய அய்யனார் துணை

ஸ்ரீராம் நல்லமணி யாதவா ஆசிரியர் பயிற்சி நிறுவனம்

(பெண்கள் மட்டும்)

காஞ்சாரம்பேட்டை அஞ்சல், மதுரை-625014.

NCTE அங்கீகார எண்: F.TN/364/SRO/NCTE/2004-06/289 தேதி: 28-1-05

ஆம் கல்வியாண்டில் ஆசிரியர் பட்டயச் சான்றிதழ் பயிற்சியில் நிர்வாக ஒதுக்கீட்டில் மட்டும் சேர்வதற்கான விண்ணப்பம்

சேர்க்கை எண்

விண்ணப்ப எண்
பொது எஸ்.சி. எஸ்.டி.

அலுவலகப்பயன்பாட்டிற்குமட்டும

பாடப்பிரிவு பிறந்ததேதி மதம், வகுப்பு, இனம் மேல்நிலைத் தேர்வில் பெற்ற மொத்த மதிப்பெண் குறிப்பு

மேற்கண்ட விபரங்கள் சரிபார்க்கப்பட்டன.

தேர்வுக்குழு உறுப்பினர் தேர்வுக்குழு உறுப்பினர் தேர்வுக்குழு உறுப்பினர்
1 2 3

விண்ணப்பதாரரால்பூர்த்திசெய்யப்படவேண்டியபடிவம்

புகைப்படம்
1 விண்ணப்பதாரரின் முழுப் பெயர்
(கொட்டை எழுத்துக்களில்)
அ) தமிழில்
ஆ) ஆங்கிலத்தில்
2 நிரந்தர முகவரி
நிரந்தர முகவரி
(உரிய அலுவலரிடமிருந்து பெறப்பட்ட இருப்பிடச் சான்றிதழின்(Nativity Certificate)சான்றொப்பம் இடப்பட்ட நகல் இணைக்கப்பட வேண்டும்
3 கடிதங்கள் அனுப்பட வேண்டிய முகவரி
(அஞ்சல் குறியீட்டு எண்ணுடன்)
4 சொந்த ஊர், வட்டம் மற்றும் மாவட்டம்
5 பிறந்த தேதி மற்றும் வயது
(நடப்பு ஆண்டு ஜுலை 31ஆம் நாள் படி)
6 அ) தாய்மொழி
ஆ) 10ஆம் வகுப்பு வரை பயிற்று மொழி
இ) மேல்நிலை வகுப்பில் பயிற்று மொழி
7 மேல்நிலை வகுப்புப் படித்தபள்ளியின் பெயர் மற்றும் முகவரி
8 அ) தந்தை பெயர்
ஆ) தந்தை உயிருடன் இல்லை எனில்பாதுகாவலர் பெயர்
இ) தந்தை / பாதுகாவலர் முகவரிதொலைபேசி எண்ணுடன்
9 மதம் மற்றும் இனம்
அ) மதம்
ஆ) இனம்
1. தாழ்த்தப்பட்ட வகுப்பினர்
2. பழங்குடியினர்
3. பிற்படுத்தப்பட்ட வகுப்பினர்
4. மிகவும் பிற்படுத்தப்பட்டவகுப்பினர் / சீர் மரபினர்
(நிரந்தர வகுப்புச் சான்றிதழ் நகல் இணைக்கப்பட வேண்டும்)
10 அ) கல்வித் தகுதி:
பாடப் பிரிவு:
அறிவியல் கலைப்பாடம் தொழிற்கல்வி
(☑)குறியீடு செய்யவும்
பாடங்கள் பயிற்சி மொழி மேல்நிலை வகுப்பில் மாணவி பெற்ற மதிப்பெண்கள் தேர்வு எண் தேர்ச்சி பெற்ற மாதம் ஆண்டு தேர்ச்சி சதவீதம்
1. தமிழ் /200
2. ஆங்கிலம் /200
3. /200
4. /200
5. /200
6. /200
மொத்தம் /200

மேற்கண்ட விவரங்கள் விண்ணப்பதாரரின் அசல் மதிப்பெண் பட்டியலுடன் ஒப்பிட்டுச் சாரிபார்க்கப்பட்டுள்ளது எனச் சான்றளிக்கிறேன்.

இடம்: நாள்:

விண்ணப்பதாரர் பயின்ற பள்ளித் தலைமையாசிரியர் சான்றளிக்கும் அலுவலர்
(மதிப்பெண் பட்டியல் நகல் இணைக்கப்பட வேண்டும்)
ஆ) விண்ணப்பதாரர் மதிப்பெண் மேம்படுத்தும்திட்டம் மூலம் மதிப்பெண் உயர்வு பெற்றவரா
ஆம் எனில் முதலாவது மதிப்பெண்மேம்படுத்தும் திட்டத்தின் மூலம்பெற்ற மதிப்பெண் விவரம் தரவும்.
வரிசை எண் பாடங்கள் பெற்ற மதிப்பெண்கள் தேர்வு எண் தேர்ச்சி பெற்ற மாதம் ஆண்டு தேர்ச்சி சதவீதம்
1. /200
2. /200
3. /200
4. /200
5. /200
6. /200
மொத்தம் /200
இடம்: நாள்:

விண்ணப்பதாரர் பயின்ற பள்ளித் தலைமையாசிரியர் சான்றளிக்கும் அலுவலர்
11. மணமானவரா / மணமாகாதவரா
மணமானவர் எனில்		 ஆம் / இல்லை
அ) மணமான தேதி
ஆ) கணவன் / மனைவி பணியில் இருந்தால்
அவரின் பெயர், பதவி மற்றும் பெறும் மாத ஊதியம்
இ) குழந்தைகள் எண்ணிக்கை
ஈ) அவர்களின் பிறந்த தேதி
12. பிற சிறப்புத் தகுதிகள்
விளையாட்டுத்திறன் கல்வி ஃஇணைச் செயல்கள்
13. விண்ணப்பத்துடன் கீழ்காணும் சான்றிதழ்களை (Attested Xerox copy) இணைத்துள்ளேன்.
1. S.S.L.C. மதிப்பெண் பட்டியல்
2. H.S.C. மதிப்பெண் பட்டியல்
3. நிரந்தர வகுப்பு / சாதிச் சான்றிதழ்
4. இருப்பிடச் சான்றிதழ்
5. மாற்றுச் சான்றிதழ்
6. நன்னடத்தைச் சான்றிதழ்
7. சுயவிலாசம்
இடம்: நாள்:
Phone Number: Email Id:

விண்ணப்பதாரரின் கையொப்பம்
விண்ணப்பதாரரின் உறுதிமொழி

1. இந்த விண்ணப்பப் படிவத்தில் குறிப்பிட்டுள்ள விவரங்கள் யாவும் உண்மையானவை என உறுதியளிக்கிறேன்.
2. பயிற்சித் திட்டத்தில் சேர்க்கை கிடைத்தால் பயிற்சி நிறுவனத்தினுடைய அனைத்து விதிமுறைகளுக்கும் கட்டுப்பட்டு நடப்பேன் என்றும் பயிற்சிக்குரிய அனைத்துக் கல்வி நடவடிக்கைகளிலும் முழு மனதுடன் ஈடுபடுவேன் என்றும் உறுதியளிக்கிறேன்.
3. கல்வி நிறுவனத்தின் விதிகளின்படி செலுத்த வேண்டிய கட்டணங்களை உரிய நேரத்தில் செலுத்துவேன் என்றும், பயிற்சியை முடிக்கத் தவறினால் இரண்டு ஆண்டுகளுக்குரிய அனைத்துக் கட்டணங்களையும் செலுத்துவேன் என்றும் உறுதியளிக்கிறேன்.
4. நிர்வாக ஒதுக்கீட்டிற்கான சேர்க்கைக்காகவே விண்ணப்பிக்கிறேன் என்பதைத்தெரிவித்துக் கொள்கிறேன் என்றும் நிர்வாகம் சேர்க்கையின் மீது எடுக்கும் எந்த முடிவையும் ஏற்றுக் கொள்வேன் என்றும் அது சம்பந்தமாக எந்த உரிமையும் கொண்டாடமாட்டேன் என்றும் உறுதியளிக்கிறேன்.
இடம்:                    
நாள்:                    
தயார் பெயர்:    
Mobile Number:    
Contact Number:

மாணவியின் கையொப்பம்
பெற்றோர் பாதுகாவலர் இணை உறுதிமொழி
1. என் மகள் திருமதி / செல்வி சார்பாக இவ்விண்ணப்பத்தில் அளிக்கப்பட்டுள்ள அனைத்துத் தகவல்களும் உண்மையானவை என்று உறுதியளிக்கிறேன்.

2. மேற்குறிப்பிட்ட விவரங்கள் ஏதேனும் பொய்யானவை மற்றும் உண்மைக்கு மாறுபட்டவை என சேர்க்கைக்குப் பிறகு கண்டறியப்பட்டால் விதிகளின்படி எடுக்கப்படும் நடவடிக்கைகளுக்கும் தண்டனைகளுக்கும் உட்படுவேன் என்று உறுதியளிக்கிறேன்.
இடம்:
நாள்:
Phone Number:

பெற்றோர் / பாதுகாவலர் கையொப்பம்